এই ফর্মটি পূরণ করার মাধ্যমে আপনি আপনার বর্তমান মেডিকেল কন্ডিশনের ওপর আমাদের আন্তর্জাতিক বিশেষজ্ঞ ডাক্তারের কাছ থেকে তার মতামত/পরামর্শ পেতে পারেন। 
আপনি ফর্মটি বাংলা অথবা ইংলিশ, যে কোন ভাবেই পূরণ করতে পারেন এবং এই ফর্মে প্রদানকৃত সকল তথ্য শুধুমাত্র মেডিকেল পারপাসে ব্যবহৃত হবে